苗恒 黎晓新 赵明威
北京大学人民医院眼科 眼病与视光医学北京市重点实验室, 北京 100044
通信作者：赵明威，Email：dr_zhaomingwei@163.com
引用本文：苗恒, 黎晓新, 赵明威. 《眼内注药治疗后非感染性眼内炎症诊疗专家共识（2025）》解读[J]. 中华眼底病杂志, 2025, 41(9): 675-678. DOI: 10.3760/cma.j.cn511434-20250617-00275.
摘 要
近年来，随着高剂量抗血管内皮生长因子药物及基因治疗等创新疗法在国内临床的推广应用，眼内注药治疗后非感染性眼内炎症（SIOI）的临床关注度显著提升。除新型药物外，包括预防性抗生素（如万古霉素）和传统糖皮质激素（如曲安奈德）在内的多种眼科常用药物同样存在诱发SIOI的风险。为提升我国眼科医师对SIOI的规范化诊疗水平，中华医学会眼科学分会眼底病学组联合中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会，严格遵循循证医学原则和国际指南标准，充分考虑我国医疗实际，制定了《眼内注药治疗后非感染性眼内炎症诊疗专家共识（2025）》。该共识围绕SIOI的流行病学特征、临床表现、高危因素识别、围手术期管理及预后评估等7个关键临床问题，系统提出了具有中国特色的诊疗建议，重点构建了基于病情严重程度的分级干预体系。深入理解本共识的核心内容，一方面可避免因认识不足导致的诊疗偏差，另一方面有助于建立标准化的SIOI管理流程，从而有效降低视力损害风险，优化患者视觉预后。该共识的出台标志着我国眼内注射治疗质量管理体系的进一步完善，对提升眼底病诊疗水平具有重要指导意义。
正 文
随着多种新型抗血管内皮生长因子（VEGF）药物陆续进入国内临床应用，以及基因治疗药物在眼科领域的逐步启用，与之相关的不良事件，尤其是非感染性眼内炎症（SIOI），逐渐引起广泛关注[1]。此外，一些传统药物，如用于非炎症性临床场景或疾病治疗的预防性抗感染药物（如万古霉素）、糖皮质激素类药物（如曲安奈德和地塞米松植入剂）以及抗代谢药物（如甲氨蝶呤）等，在眼内注射后也均有引发SIOI的报道。然而，与传统药物相比，新型抗VEGF药物眼内注射所继发的SIOI，更常与视网膜血管炎（RV）及视网膜血管阻塞（RO）等特殊临床表现相关联，这些表现对视功能往往具有更为严重的负面影响[2]。
为提升我国眼科临床工作者对SIOI的认知水平，建立标准化诊疗路径，有效防控SIOI对视功能造成的不可逆损害，《眼内注药治疗后非感染性眼内炎症诊疗专家共识（2025）》[3]（以下简称为共识）对SIOI进行了系统阐述，围绕7个关键临床问题提出了8项共识性推荐意见，重点构建了基于循证医学的病情评估体系与阶梯式干预方案。受限于文本篇幅与体例规范，共识正文未详尽呈现专家组在共识形成过程中对各关键问题的深入探讨与循证推演过程。此外，尽管编委会在撰写过程中严格遵循循证依据，秉持客观中立的学术立场，但由于读者在专业背景和认知水平上存在差异，仍可能出现对共识条款的多元解读。为此，配套发布的《〈眼内注药治疗后非感染性眼内炎症诊疗专家共识（2025）〉解读》通过补充说明，重点阐释各项推荐意见的循证基础与临床应用方法，旨在避免共识推广过程中可能出现的极端化解读或理解偏差，确保该学术成果能够切实发挥其预期的临床指导作用，保障患者视觉功能预后及其他合法权益。
1 SIOI是眼内注药治疗后普遍但少见的并发症，应理性看待其风险，避免因噎废食
目前临床使用的多种眼内注射药物，包括预防性抗感染药、抗VEGF药物、糖皮质激素、基因治疗药物以及甲氨蝶呤等抗代谢药物，均有注射后发生SIOI的病例报告，表明SIOI是眼内注药治疗后普遍存在的一类不良事件。
尽管SIOI的发生率与药物种类相关，但除腺相关病毒载体类基因治疗药物外，其余药物所致SIOI的总体发生率均低于1%[4]。需注意的是，部分研究中不同药物SIOI发生率的显著差异，多与数据来源、诊断标准或统计方法有关。多项国际真实世界研究显示，目前经监管机构批准上市、具备眼内注射适应证的药物整体安全性良好。尽管偶有SIOI导致患者视功能严重或不可逆损害的个案报道，但这些案例多为散发且具有特殊历史背景，并不具备普遍代表性。从风险-获益比角度看，新型药物为患者视觉功能带来的获益远超过其SIOI相关风险。因此，因顾虑SIOI而刻意回避使用特定药物缺乏公共卫生依据，对个别罕见案例进行过度解读也不符合科学原则。
同时，鉴于SIOI属于相对罕见的并发症，出于单纯预防目的而不加选择地常规对所有患者均联合应用预防性措施并不可取。临床实践中，仅需注意避免对存在SIOI相关风险因素的患者双眼同时注药。
2 SIOI的发生是药物特性、患者因素与注射操作共同作用的结果
眼内注药治疗后SIOI是药物因素、患者因素和注射操作因素共同作用所导致的综合结果[5]。药物因素涵盖药物所含赋形剂，及其生产工艺、纯化工艺、制剂类型和免疫原性等；患者因素则包括超敏体质和体内存在的抗药物抗体等。这两类因素在临床实践中属于不可控因素，且它们与SIOI的发生仅存在“相关关系”，而非“因果关系”。目前尚缺乏大宗临床数据支持其作为预测SIOI发生的可靠指标，因此不能以此为依据调整用药方案。
注射操作相关因素包括药物保存与运输方法不当、注射前用手指弹注射器或剧烈摇晃注射器，以及注射器内硅油-药物复合物的形成等。这些因素属于临床实践中的可控环节，可通过加强操作培训、严格执行标准化流程等措施，降低SIOI的发生风险。然而，受现有研究数据所限，仍需进一步开展更多研究，以明确各类操作因素对SIOI发生的具体影响程度，并评估规范化操作所带来的卫生经济学价值。
综上所述，SIOI的发生是多种因素共同作用所形成的偶然结果，不能简单地归因于单一的“药物特性”或“易感体质”。尽管Cochrane系统评价证实，对患有自身免疫性疾病、非感染性葡萄膜炎以及使用促炎类药物的女性患者应予以特别关注，但该结论所依据的证据主要来自基于REALWORLD数据库的跨国多中心回顾性研究，其在亚洲人群中的外部效度仍有待验证。当前，亟需建立基于中国患者队列的SIOI预测模型，结合我国人群特征和医疗资源分布特点，实现更精准的风险分层。
从医生角度而言，推行三级防控临床干预策略是应对SIOI的有效手段。一级预防侧重于药物供应链的质量管理，优先选用预充式生物制剂及无硅油注射装置；二级预防针对SIOI“高危人群”，加强眼内注药围手术期的监测与管理；三级预防则通过建立快速响应机制，实现对疑似SIOI患者的及时诊断、鉴别诊断和恰当处置。
3 SIOI的临床表现多为轻微且呈短暂自限性，RV/RO为其少见的重症表现
应用糖皮质激素、低剂量抗VEGF药物、抗代谢药物及基因治疗药物等进行眼内注射后所继发的SIOI，多表现为累及眼前节与眼后节的轻至中度非肉芽肿性炎症。该类炎症反应具有三大特点，病程通常呈自限性（多数＜3周）、症状较轻（严重视力下降发生率＜1%）以及具有一定隐匿性（约8%的患者仅在常规眼部检查中发现）。常见临床症状主要包括视物模糊、飞蚊症、视力轻度下降和眼痛等。
RV/RO伴随不同程度的前房浮游细胞和玻璃体炎，是预防性使用万古霉素及高剂量剂型抗VEGF药物眼内注射后继发SIOI的严重表现。RV/RO可对视功能造成显著影响，常见症状包括视物模糊和多发暗点，若累及黄斑区还可导致严重视力下降。然而，基于多个大型临床研究和数据库的分析结果显示，RV/RO在SIOI总体中仅占10%～20%。若能在早期发现并予以充分、积极的干预，多数RV/RO均为可逆过程，最终因RV/RO导致终末视力严重不可逆下降的比例不足1%[6]。因此，对RV/RO的关注重点不应仅限于其后果的严重性，而应聚焦于通过建立有效随访和主动筛查机制，实现早期诊断与充分治疗，从而最大程度保障患者视功能的恢复。
4 认识SIOI的自然病程特点，有助于制定个体化治疗与随访方案
SIOI的自然病程具有在发病后可能进行性加重的特点。部分首诊时未出现RV/RO的患眼，可能在后续随访中发生RV/RO，甚至少数患眼在接受糖皮质激素治疗后仍持续进展。此外，继发于抗VEGF药物眼内注射的SIOI，其临床表现会随着药物代谢所致的抗VEGF效果减弱而发生动态变化[6]。深入理解上述病程特点对制定个体化治疗方案至关重要，具体包括以下方面：（1）SIOI一经诊断，无论其严重程度和初始累及部位如何，每次随访时均应在充分散瞳后完成全面眼底检查，并重点评估周边部视网膜，必要时结合多模式影像以明确是否存在RV/RO及其范围与程度；（2）对因玻璃体炎严重而导致眼底观察困难的患眼应予以高度重视，甚至应将其视为潜在RV/RO的高危人群，采取更为积极的干预策略；（3）若“轻症”或前期治疗不够“充分”的患者在随访中出现病情加重（如玻璃体炎加重或出现RV/RO等），需意识到这可能是先前注入药物（如抗VEGF/抗炎/抗代谢药物）暂时掩盖或延迟了RV/RO体征的表现[7]，不应简单视为当前治疗无效或诊断错误，而应作为需要进一步加强治疗的临床依据；（4）尽管大多数SIOI病程呈自限性，但仍存在长期迁延不愈的情况。此类患者应参照非感染性葡萄膜炎的一般用药原则，在糖皮质激素治疗基础上联合免疫调节剂或生物制剂，以适宜的剂量与给药方式实现治疗效果与药物不良反应风险之间的动态平衡。
5 启动SIOI干预前需完善鉴别诊断，并在治疗后依据治疗反应验证临床判断
SIOI是一种基于病史、症状、体征及眼科检查的综合临床诊断。虽然并非所有眼内注药治疗后出现眼内炎症的患者均需进行眼内液检测，但在诊断存在不确定性，尤其是不能排除感染性因素时，应通过眼内液分析以明确病因。此外，SIOI还需与以下情况进行鉴别：（1）与眼内注药操作无直接关联，但在时间上相继发生的非感染性葡萄膜炎初发或复发，以及肿瘤性疾病所引起的伪装综合征；（2）与眼内注药相关，但非药物本身直接导致，而是由眼内潜伏病原体被激活引发的感染性葡萄膜炎；（3）与眼内注药相关，却非药物本身所致的类似炎症表现的其他临床情况，例如陈旧性白色积血、曲安奈德颗粒沉积等造成的假性前房积脓。
在启动SIOI治疗后，应确保治疗措施“足够充分”，并在每次随访时重新评估SIOI诊断的合理性。若患者在治疗过程中出现病情进行性加重，在排除第4部分所述原因（如药物掩盖效应、病情自然进展等）后，需高度警惕感染性因素的可能。只有当实际治疗反应与SIOI的预期病程相符时，才能形成完整的证据链，基本确认SIOI的临床诊断。
6 “动态管理三步法”是SIOI围手术期监测与处置的规范化有效策略
“动态管理三步法”涵盖治疗前宣教、治疗后监测及标准化事件处理三个核心环节。
除常规眼内注药流程外，对于存在SIOI发生相关风险因素的患者，应在治疗前重点告知SIOI的可能症状，并为其提供专用沟通电话和负责团队，以加强治疗后沟通与支持。然而，如前所述，SIOI本身发生率低且多数预后良好，因此在向患者说明病情和潜在并发症时，应秉持客观、中立的原则。过度强调严重后果既缺乏公共卫生学依据，也不符合科学精神，反而可能增加患者的焦虑情绪，甚至影响其治疗意愿和依从性。
治疗后随访时间点的设定，应由医师根据所注射药物引发SIOI的时间规律，并结合患者实际随访的便利性共同商定。多数药物引起的SIOI发生于末次注药后10 d内；而高剂量剂型抗VEGF药物所引发的SIOI则呈“双峰分布”模式，“第一峰”多见于末次注药后1周内，“第二峰”的中位时间约为首次注药后4周。因此，常规治疗后随访可设定在治疗后1 d、1周和1个月这3个时间点，并可根据患者的个体需求与随访条件进行适当调整[5]。除非患者存在明确的SIOI风险因素，否则无需单纯出于顾虑SIOI而额外增加随访次数。
积极、充分的糖皮质激素治疗是改善SIOI患眼视力预后的核心策略。临床医师应依据病情的严重程度、是否合并RV/RO，以及患者的个体情况，综合决定药物种类与给药途径。共识对糖皮质激素的给药途径和剂量提出了相应建议，但具体用药选择与给药方式仍需接诊医师结合临床实际情况进行个体化判断与优化。
7 小结
随着我国眼科界对SIOI相关临床问题研究的不断深入，特别是在明确中国SIOI人群流行病学特征（包括真实发生率、时间分布规律和地域性危险因素）方面取得的进展，以及早期诊断技术的持续创新，基于个体化医疗理念的SIOI预防与诊疗体系已进入实质性建设阶段。
需要强调的是，目前该领域仍存在诸多缺乏本土临床数据支持的关键问题。因此，共识及配套解读文件中所提出的观点和建议，其法律定位应视为“基于当前最佳证据、以患者利益最大化为目标的指导性意见”，而不应作为具有强制约束力的行业标准。临床医师在实际应用中，应结合所在医疗机构的资源配置、学科发展水平及患者的个体情况，审慎作出临床决策。
参考文献略。
