问：在治疗合并PED的nAMD患者时，主要关注的不良事件有哪些？对于RPE撕裂的危险因素除PED高度、PED类型、CST的波动之外，还有哪些是您关注的？
程湧教授
在老年黄斑变性合并息肉状脉络膜血管病变（PCV）治疗中，有一些主要问题需关注。眼内感染及炎症方面，炎症分感染性和非感染性两类。感染性炎症预后差，可能因无菌操作欠佳、患者抵抗力弱或长期抗生素耐药；非感染性炎症由药物类似过敏反应引起，常见于合并融合蛋白类药物，可用激素治疗。
还存在视网膜色素上皮（RPE）撕裂问题，原因是PCV高度大或疾病处于活动期，注药眼压波动或病灶血管性波动可引发。此外，还有眼内出血、黄斑裂孔等不良事件。
针对RPE撕裂，除关注PCV高度和中心视网膜厚度波动外，还需注意：一是疾病活动性，如急性发病且前期有大范围息肉样脉络膜血管病变相关的视网膜色素上皮脱离（PED），合并脉络膜下出血时易出现；二是RPE范围，上皮层受力不均或有较多高耸PCV会导致撕裂；三是注药时眼压急剧波动，注药过程应更平缓。
李骏教授
针对合并PED的湿性EMD患者，临床治疗需留意诸多情况。观察到患者OCT呈现PED表现时，先辨别PED性质，如浆液性、纤维血管性、出血性等，不同性质PED治疗反应有差异。关注相关不良事件时，首先关注治疗效果，以单纯僵硬型PED为例，应让患者形成合理预期，避免因实际治疗反应不佳产生不良情绪，影响临床工作。
其次，提及RPE，尤其是PED较高且为纤维血管性PED，若高度明显高于宽度，OCT上PED下方有高反射物质，提示为纤维血管型PED。因其内部张力大，抗VEGF治疗会使血管和纤维收缩，引发RPE撕裂，若发生在黄斑区，会严重影响患者视力，撕裂范围大且累及中心凹，视力基本无法恢复，易引发医疗矛盾，所以RPE撕裂是选择抗VEGF治疗时需重点关注的OCT指征，要与患者事前沟通。
另一个需关注的不良事件是纤维化问题。纤维血管性PED经抗VEGF治疗后，积液可吸收、渗出可减少、PED高度可能降低，但迅速出现大范围纤维化会持久破坏感光细胞，严重影响患者视力。因此，临床应重点关注RPE撕裂和纤维化对患者视力的影响，且单纯僵硬性PED对各类抗VEGF药物反应不敏感，也是临床需关注的问题。
对于视网膜内液或视网膜下液持续存在的患者，抗VEGF治疗反应可能优于PED患者，但临床会出现抗药或耐药情况，即顽固性积液或顽固性湿性AMD，这同样是临床治疗需密切关注的问题。
陆遥教授
在治疗以PED为主要特征的此类黄斑变性过程中，实际上多数患者为PCV患者。针对此类患者，我们所关注的不良事件涵盖：患者对应答的反应，以及PED是否合并RPE撕裂。此外，RPE撕裂后的转归状况，即是否会发生大出血，还有PED的类型，均属于我们关注的重点内容。关于RPE撕裂的危险因素，除PED的高度、类型以及中消的波动外，还有哪些因素值得探究？除PED的高度外，我们可能还会关注其是否合并类似切迹，以及在脉络膜造影上是否存在异常分支血管网及其位置等情况。这些均是我们较为关注的方面。另外，患者打针后的反应同样是关注点之一，每次打针后，PED是保持无变化，还是有所降低，亦或是由原本的浆液性PED转变为出血性PED，以及是否存在视网膜下积液的改变等情况。
马凯教授
涵盖以下方面：一是眼内炎，还有视网膜色素上皮撕裂，还包括玻璃体积血、眼压升高等。眼内炎在注射抗VEGF后可能出现，属于眼部感染，表现为眼红、眼痛、视力下降等，需严格无菌操作，发现后及时处理。
视网膜色素上皮撕裂与PED相关，在抗VEGF激光、手术、抗VEGF治疗后都可能发生，PED退缩牵拉视网膜色素上皮（RPE）会导致撕裂，加剧视力损伤。其危险因素除上述外，还包括：一是PED基底直径，基底宽的PED牵拉范围广，增加撕裂风险；二是病变位置，靠近中心的PED撕裂后对视力影响更显著。
在治疗方式与时机上，反复抗VEGF注射或联合激光光动力疗法时，若PED退缩快，可能引发视网膜色素上皮（RPE）撕裂。此外，患者高龄、合并糖尿病等全身疾病，会影响视网膜色素上皮（RPE）组织稳定性，大致情况如此。
朱晓青教授
治疗合并息肉状脉络膜血管病变（PCV）的年龄相关性黄斑变性（AMD）患者时，主要不良事件是视网膜色素上皮（RPE）撕裂，还可能导致视网膜下出血及纤维化瘢痕，部分患者经康复治疗仍可能复发。最严重的是治疗相关炎症和眼内炎。
关于息肉状脉络膜血管病变（PED）撕裂危险因素，除PED高度和类型，还需关注中心视网膜厚度。PED类型有血管型和浆液型，快速PED高度下降或因强效抗VEGF药物、频繁注射致机械性撕裂，最大高度大于500μm且直径大属高风险。
PED形态上，尖峰型比圆领状更易撕裂，PED内出血表明新生血管活跃，RPE脆弱。基线病变特征方面，纤维血管性PED比单纯浆液性PED不良事件风险高，RPE有皱褶或不规则说明层间张力不均。
治疗相关因素上，治疗间隔短、注射强度大或联合治疗会增加RPE损伤风险。患者个体因素方面，高龄及既往有RPE萎缩或变性患者不良事件可能性增加。
临床上，治疗AMD合并PED患者前，需用光学相干断层扫描（OCT）评估PED形态、高度，识别RPE情况。高风险患者要谨慎，采取渐进式康复治疗，必要时联合治疗。
为避免RPE撕裂，治疗一到两周后密切观察OCT，查看早期撕裂现象，权衡抗VEGF治疗获益与风险。治疗中加强与高危患者沟通，让其了解利弊。对高风险PCV患者，告知治疗可能出现的问题，避免医患纠纷。
问：ADA(抗药抗体)阳性率高，可能导致药物清除加快、疗效降低，并增加过敏反应或血管炎等风险。您怎么看ADA阳性率对疗效以及安全性的影响?有何治疗经验或应对策略?
程湧教授
针对外源性药物产生免疫反应，抗体的出现可能会对药物的疗效与安全性产生影响，进而引发过敏反应。当前，对于ADA抗体，通常采用血清学、细胞学和功能学等检测方法。抗体的出现会引发药物有效性和安全性方面的问题。
就药物有效性而言，抗体的产生会使药物在体内的清除速率加快，影响抗原与抗体的结合，从而降低药物疗效。可采取的措施是适当更换作用机制不同但主要功效相同的药物，例如，长期注射雷珠单抗导致药效减弱时，可更换为阿柏西普；若阿柏西普效果不佳，则再更换其他药物，以此降低抗体重合的几率。
就药物安全性而言，抗原抗体出现后，部分患者会因免疫因素出现无菌性炎症。轻症患者在眼内注药后，前房和玻璃体可能出现炎症等表现，可联合使用激素点眼或进行球旁注射以减轻炎症。
重症患者若玻璃体炎症严重，可能需要通过手术清除混浊物。若再次进行注药，建议更换其他药物，以降低抗药抗体反应，确保药物疗效并降低风险。
李骏教授
抗VEGF治疗的给药方式易产生抗药性或抗药抗体。小剂量、长时间且反复的玻璃体腔注药方式，易导致抗药抗体出现。未开展抗VEGF治疗时，很少关注该问题；长时间治疗，特别是新一代抗VEGF药物浓度增加后，发现部分患者早期治疗有反应，负荷治疗后病情复发再治疗反应降低，这与玻璃体内抗药抗体增加有关。
抗药抗体增加影响治疗疗效，尤其对顽固性病症。随着抗VEGF药物临床长时间应用，更多患者疗效降低，因此需要新药物。增加药物浓度是双刃剑，虽能在一定时间内表现出较强药效，但会进一步导致抗药抗体增加。此外，长时间高浓度注射药物是否会导致神经元凋亡，也是关注的问题。
另一个问题是血管炎。许多高浓度药物会引发抗原抗体反应，分子量更小的药物可能更易引发无菌性或闭塞性血管炎。选用药物及针对不同患者时，要关注患者眼底血管健康状态等，因为血管炎对视力影响大。
关于ADA阳性率的治疗应对，目前未常规抽取患者玻璃体腔液体检测抗体，只能从患者临床反应推测抗药情况，如早期治疗有效后期无效、更换药物后有效等。临床应对只能通过临床特征分析，尚无常规取眼内液检测流程，相关经验有限。
对于顽固性AMD，常用治疗策略一是更换药物，二是增加药物浓度或注射频率。若出现与药物、抗体相关免疫反应引起的血管炎，可采用眼内注射激素治疗缓解不良反应。目前对治疗效果不佳或抗药患者采取上述策略。
马凯教授
ADA阳性率对疗效和安全性有影响，主要体现在两方面。一是降低疗效，ADA与药物结合形成抗原 - 抗体复合物，加速药物清除，使血药浓度下降，缩短疗效持续时间。二是增加安全性风险，可能诱发过敏反应，如速发或迟发超敏反应；免疫复合物沉积会引发血管炎，如皮肤紫癜等反应。
应对策略如下：治疗前评估并合理选药，对免疫原性高的药物，优选人源性或全人源性抗原抗体；治疗中定期监测ADA水平，疗效下降或出现不良反应时及时检测；若ADA阳性且药物浓度不足，考虑换药或联合用药；出现过敏或血管炎等不良反应，立即停药并对症治疗。
朱晓青教授
ADA对VEGF疗效的影响主要有两方面。一是加快药物清除、降低疗效，ADA产生后与药物结合，加速药物清除，使血药浓度下降，降低抗VEGF效果，从而影响治疗效果，临床表现为应答不足或疗效维持时间缩短，需频繁注射药物。二是药物被快速清除后，无法在眼部组织维持足够浓度，病变难以控制，患者视力改善不如ADA阴性患者。
ADA对安全性的影响主要表现为过敏反应和免疫相关事件，可引发输血反应，眼底治疗中常见风险是血管炎，需留意。另外，还需关注跨药物的免疫原性，换用其他抗VEGF药物时需评估交叉反应风险。
应对策略和临床经验如下：首先要监测和早期识别，可进行ADA检测，但难度大，临床上需密切观察ADA阳性患者的疗效和不良反应，若出现炎症反应加重或疗效缩短应怀疑ADA产生。治疗采取个体化方案，如调整用药方案，增加剂量、缩短给药间隔或更换药物，如可选择安全性较高的阿柏西普等药物作替代。可使用局部或全身激素，但相关证据有限。也可进行预处理，但有严重过敏史患者用药需谨慎。同时，应告知患者ADA潜在风险及应对方案，避免因担忧停药。
未来，需更多真实世界数据明确ADA长期影响，以优化个体化治疗方案。
