临床上有些以斜视、复视
为首诊原因就诊于
斜视与小儿眼科的患者
要小心“注视麻痹”
这个跨两大领域的眼病哦
当斜视遇到神经眼科，跨越斜视与神经眼科两大领域的“注视麻痹”，又该如何诊断鉴别呢？
针对这个问题，在不久前举行的2019广东省医学会眼科学学术年会暨首届儿童眼健康高峰论坛上，来自天津市眼科医院的张伟教授，在其《当斜视遇到神经眼科——注视麻痹》的演讲上进行了详细的解答。
什么是神经眼科学？
神经眼科学范畴
视觉传入系统：
任何累计视网膜、视神经、视路的疾病均可导致视力下降/丧失
视觉传出系统(眼球运动通路)：
建立清晰、稳定的双眼单视功能
视觉传出系统的路径
视觉传出系统：( TOP TO BOTTOM)
・脑皮层:基底核(BG)、丘脑、上丘(sc)
・脑干，前庭、小脑
・颅脑运动神经
・眼外肌
视觉传出系统障碍之临床表现
・斜视
・复视
・眼球运动异常
・异常头位
注视麻痹的分类有哪些？
注视麻痹分为水平方向注视麻痹和垂直方向注视麻痹。
・水平方向注视麻痹：
同向(核/核间)：水平注视麻痹、核间麻痹、一个半综合征等等
异向(核上)：分开不知(麻痹)、集合不足/痉挛
・垂直方向注视麻痹(核上)：
PARINOUD综合征：OTR
水平注视麻痹(HGP)
・定义：双眼同时向一侧或双侧注视困难(通常垂直运动不受累)
・病变部位：PPRF、展神经核
・常见病因：
(1)先天发育异常：
双侧DRS、 MOEBIUS综合征
水平注视麻痹伴脊柱侧弯
(2)后天病变：
脑干/小脑病变、脱髓鞘性疾病
水平注视麻痹的发病机制
核间麻痹(INO)
・临床表现：
外转眼眼球震颤，内转眼内转落后
可有集合存在
可伴 SKEW DEVIATION(病变侧上斜视)
多为水平复视，若伴 SKEW DEVIATION，可垂直旋转复视
・病变部位：MLF
・常见病因：
(1)脑卒中(中、老年多见)
(2)脱髓鞘性疾病(青、壮年多见)
核间麻痹的发病机制
一个半综合征
・定义：向一侧注视时注视麻痹;向另一侧注视时核间麻痹
・病因：桥脑病变范围广，同时累计MLF和PPRF或展神经核
・常见病因：
(1)脑卒中最多见(尤基底动脉和椎动脉)
(2)多发硬化
一个半综合征
八个半综合征
・定义：向一侧注视时注视麻痹；向另一侧注视时核间麻痹；同时，伴有面部神经麻痹(1.5+7)
・病因：脑卒中
MILLARD-FUBLER综合征
・临床表现
展神经麻痹
面神经麻痹
偏瘫
・提示：
脑桥旁中心受累
MILLARD-FUBLER综合征
眼倾斜反应
・基本概念：
从位觉器官(内耳球囊、椭圆囊/半规管)到核上(中脑间质核)的非对称性输入异常，所导致的后天性垂直旋转偏斜。
・病因：
周边或中枢损害，中柩损害更常见
・后颅窝的任何损害均可导致
・脑梗塞/出血
・多发硬化
・神经外科手术
・前庭单侧/不对称性损害
眼倾斜反应
・临床表现(三联征)：
异常头位(非代偿头位)
垂直斜视( SKEW DEVIATION)
旋转偏斜：共轭性，高位眼内旋
罕见阵发性或周期交替性(30-60秒)发病
相关损害多见于延髓、桥脑、中脑
・OTR的异常头位及眼旋转方向：
与受VOR支配正常的代偿运动方向相反
OTR的异常头位及眼旋转方向
PARINAUD综合征
・临床表现：
向上注视困难、异常头位(不伴复视)
眼球震颤、眼睑退宿
瞳孔光反应异常(光-近反射分离)
・病变部位：背侧中脑
・病因：
(1)占位病变(松果体瘤)
(2)脑积水、脑卒中、多发硬化、外伤
注视麻痹临床表现：
斜视、复视、眼球运动异常
水平注视麻痹：脑卒中、脱髓鞘疾病
垂直注视麻痹：占位病变
及时发现 及时处理 非常重要
